為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理，保障參保人合法權(quán)益，我們研究起草了《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出意見建議，反饋截止時(shí)間為2023年9月27日17：00。

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通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街2號(hào)，國家醫(yī)療保障局待遇保障司，郵編：100830。

附件：1.長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）

          2.長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）

2023年9月20日

附件 1 

第一條 為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）制定本辦法。 

第二條 本辦法適用于長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作。 

第三條 本辦法所稱失能等級(jí)評(píng)估，是指依據(jù)《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)評(píng)估對(duì)象日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級(jí)評(píng)估。依本辦法作出的評(píng)估結(jié)論是長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付待遇的必要依據(jù)。 

第四條 失能等級(jí)評(píng)估管理應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則，不斷提升評(píng)估管理專業(yè)化水平，促進(jìn)評(píng)估行業(yè)發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評(píng)估服務(wù)。

第五條 國家醫(yī)療保障行政部門商財(cái)政部擬定失能等級(jí)評(píng)估有關(guān)管理辦法。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程，明確評(píng)估操作程序，擬定評(píng)估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)地方做好失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)等工作。

省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門，在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體管理工作的組織實(shí)施。

六條 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)是指納入統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，依照有關(guān)規(guī)定對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人開展失能等級(jí)評(píng)估的機(jī)構(gòu)。 

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第八條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行評(píng)估服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)，提升人員素質(zhì)能力，強(qiáng)化質(zhì)量控制，確保評(píng)估質(zhì)量和評(píng)估結(jié)論準(zhǔn)確性。

第九條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評(píng)估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。 

第十條 鼓勵(lì)支持發(fā)展獨(dú)立的評(píng)估機(jī)構(gòu)。暫不具備實(shí)施條件的地方，可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等實(shí)施評(píng)估。隨制度健全完善，逐步向獨(dú)立的評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施評(píng)估形式過渡。

第十一條 評(píng)估人員是指符合一定資質(zhì)條件，經(jīng)專門培訓(xùn)合格，具體實(shí)施失能等級(jí)評(píng)估的專業(yè)人員。評(píng)估人員包括評(píng)估員和評(píng)估專家。評(píng)估員負(fù)責(zé)采集評(píng)估信息，協(xié)助開展現(xiàn)場評(píng)估。評(píng)估專家負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場評(píng)估，作出評(píng)估結(jié)論；承擔(dān)復(fù)評(píng)工作；依據(jù)護(hù)理服務(wù)需求提出護(hù)理服務(wù)計(jì)劃建議。

第十二條 評(píng)估員應(yīng)具備以下基本條件: 

（一）具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理、長期照護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)與管理等專業(yè)背景，從事相關(guān)專業(yè)工作2年(含)以上；

（二）參加規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格，掌握長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，熟悉評(píng)估操作要求；

（三）具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀(jì)守法、廉潔自律、客觀公正；相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄； 

評(píng)估專家除需具備上述第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)條件外，應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等領(lǐng)域中級(jí)及以上職稱及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)建立評(píng)估人員庫，完善檔案制度，規(guī)范人員管理。定期組織考核，明確準(zhǔn)入退出機(jī)制。 

第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門建立健全評(píng)估人員規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，自行組織或探索委托第三方機(jī)構(gòu)等組織做好評(píng)估人員培訓(xùn)，促進(jìn)人員隊(duì)伍專業(yè)化。

第十五條 評(píng)估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估操作規(guī)范要求，獨(dú)立、客觀、公正地開展評(píng)估工作。與評(píng)估對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。 

第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)估量表、評(píng)估指標(biāo)、等級(jí)劃分等，并適時(shí)調(diào)整。探索建立評(píng)估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南（試行）》 。國家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估流程主要包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場評(píng)估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等環(huán)節(jié)。

第十九條 評(píng)估申請(qǐng)。評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)，提交相關(guān)材料。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立方便群眾辦事的多元化申請(qǐng)受理渠道。 

第二十條 受理審核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到評(píng)估申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，反饋受理審核結(jié)果。 

有下列情形的，不予受理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)：

1.未參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的；

2.不符合待遇享受條件的；

3.發(fā)生護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的；

4.申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

5.其他長期護(hù)理保險(xiǎn)不予受理評(píng)估的情形。

第二十一條 現(xiàn)場評(píng)估。審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展評(píng)估工作。原則上應(yīng)有至少2名評(píng)估人員上門，其中至少有1名為評(píng)估專家。現(xiàn)場評(píng)估人員依據(jù)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估操作指南，采集信息，開展評(píng)估。須有至少1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場。 

同時(shí)，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評(píng)估對(duì)象基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為作出評(píng)估結(jié)論的佐證資料。

第二十二條 提出結(jié)論。現(xiàn)場評(píng)估人員可直接提出評(píng)估 - 6 - 結(jié)論的，由現(xiàn)場評(píng)估人員提出評(píng)估結(jié)論。現(xiàn)場評(píng)估人員不能直接提出評(píng)估結(jié)論的，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)組織評(píng)估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出評(píng)估結(jié)論。

評(píng)估結(jié)論應(yīng)經(jīng)過至少2名評(píng)估專家的評(píng)估確認(rèn)。

第二十三條 公示與送達(dá)。評(píng)估結(jié)論達(dá)到待遇享受條件對(duì)應(yīng)失能等級(jí)的，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)公示評(píng)估結(jié)論，接受社會(huì)監(jiān)督。

不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)出具評(píng)估結(jié)論書，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人送達(dá)評(píng)估結(jié)論書。 

第二十四條 評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場信息采集工作。有下列情形之一的，評(píng)估終止：

1.拒不進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估信息采集的；

2.無正當(dāng)理由不配合失能等級(jí)評(píng)估的；

3.其他原因?qū)е率艿燃?jí)評(píng)估終止的。

第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)失能等級(jí)確定評(píng)估結(jié)論有效期，重度失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論有效期一般不超過2年。 

第二十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民高效的原則，優(yōu)化評(píng)估經(jīng)辦服務(wù)流程，明確辦理時(shí)限要求，原則上評(píng)估結(jié)論書應(yīng)在申請(qǐng)受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。 

第二十七條 評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對(duì)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。復(fù)評(píng)原則上有不少于2名評(píng)估專家參加，參加初次評(píng)估的定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員須回避。復(fù)評(píng)結(jié)論為最終評(píng)估結(jié)論。

第二十八條 第三人對(duì)公示評(píng)估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映情況。反映情況屬實(shí)的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)評(píng)。

第二十九條 評(píng)估結(jié)論出具滿6個(gè)月，參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評(píng)估結(jié)論不匹配的，可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)重新評(píng)估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評(píng)估。 

第三十條 評(píng)估有效期屆滿前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)需繼續(xù)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人進(jìn)行重新評(píng)估。經(jīng)評(píng)估符合待遇享受條件的，有效期屆滿后重新計(jì)算。 

第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)管理、協(xié)議履行、評(píng)估實(shí)施等進(jìn)行監(jiān)督，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，強(qiáng)化智能監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，定期對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)作出的評(píng)估結(jié)論進(jìn)行抽查。 

第三十二條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的，屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)違反評(píng)估服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定處理。

第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議履行、工作質(zhì)量等情況定期開展考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與評(píng)估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費(fèi)用支付等掛鉤。 

第三十四條 地方應(yīng)加快全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，推動(dòng)評(píng)估全過程信息化。第三十五條 鼓勵(lì)支持建立評(píng)估行業(yè)協(xié)會(huì)，加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范評(píng)估行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)評(píng)估行業(yè)健康有序發(fā)展。第三十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。

附件 2

第一條 為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)）《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（××號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作。

第三條 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，不斷提升定點(diǎn)管理效能，促進(jìn)評(píng)估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評(píng)估服務(wù)。

第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法擬定評(píng)估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)地方做好評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理服務(wù)工作。

省級(jí)醫(yī)療保障部門在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請(qǐng)受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)等的有關(guān)行為進(jìn)行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，依服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。

第五條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性。申請(qǐng)成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：

（一）依法登記注冊(cè)，能夠開展失能等級(jí)評(píng)估工作，正式運(yùn)營至少 3 個(gè)月；

（二）具備與評(píng)估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊(duì)伍；

（三）具有固定的辦公場所，配備符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員；

（四）具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)功能的條件；

（五）具有符合服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、人員管理、檔案管理等制度；

（六）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第六條 評(píng)估機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)組織對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料。不符合申請(qǐng)條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

第七條 初步審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法第五條規(guī)定，采取書面查驗(yàn)、現(xiàn)場核查、集體評(píng)議等形式，組織對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合審核。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的，應(yīng)將其納入擬簽訂服務(wù)協(xié)議評(píng)估機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。審核未通過的，應(yīng)告知其理由。

第八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)通過平等協(xié)商談判，自愿簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。逐步過渡至按照政府采購制度規(guī)定確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的方式。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)名單。第十條 評(píng)估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）采取偽造、篡改申請(qǐng)材料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3 年的；

（二）因違法違規(guī)解除評(píng)估服務(wù)協(xié)議未滿3 年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

（三）因嚴(yán)重違反評(píng)估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1 年或已滿 1 年但未完全履行違約責(zé)任的；

（四）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 第十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評(píng)估行業(yè)發(fā)展實(shí)際、管理服務(wù)能力等，合理確定當(dāng)?shù)囟c(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)數(shù)量。

第十二條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，確保評(píng)估質(zhì)量和評(píng)估結(jié)論準(zhǔn)確性。第十三條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。

第十四條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立人員管理制度，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范評(píng)估工作行為。按規(guī)定組織評(píng)估人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，確保評(píng)估人員熟悉長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策、掌握評(píng)估技能。

第十五條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評(píng)估檔案管理制度，按要求做好失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)材料、評(píng)估過程相關(guān)記錄、失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書、內(nèi)部管理控制相關(guān)記錄等檔案的留存歸檔。協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止前應(yīng)及時(shí)將完整檔案移交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十六條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，不得向任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供檔案信息（法律有規(guī)定的除外）。

 第十七條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步推進(jìn)使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)功能模塊和長期護(hù)理保險(xiǎn)信息業(yè)務(wù)編碼，做好定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員編碼信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。

第十八條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展日常檢查、評(píng)估結(jié)論抽審、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

第十九條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。信息變更后，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)不符合本辦法規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)解除定點(diǎn)協(xié)議。

第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門指導(dǎo)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中明確定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)退出規(guī)則，并明確協(xié)議中止、解除協(xié)議等措施的適用情形、具體處理程序要求等。

第二十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報(bào)、日常考核等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止和解除協(xié)議等處理時(shí)，要報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

第二十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展績效考核，考核結(jié)果與評(píng)估費(fèi)用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由地市級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門制定。

第二十三條 醫(yī)療保障行政部門通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

第二十五條 依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等實(shí)施評(píng)估的地方，對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)的管理，參照本辦法執(zhí)行。

第二十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。

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